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生产大出血

文章出处:深圳美极天使国际商务咨询有限公司 人气:发表时间:2018-11-21 17:00

  产后大出血(简称PPH)是婦產科醫師最擔心的事,因為往往來的很突然而且家屬也不能接受;一般的產後大量出血指的是自然生產超過500cc的失血量或是剖腹生產超過1000cc的失血量。 是产后严重的并发症,可能产后立即发生,多是由于子宫收缩不良,子宫破裂或产道裂伤所导致。也可能产后一天至产后1、2个月内之后才发生,原因可能是因胎盘残留或子宫复原不良所引起,症状发生及确立诊断的时 间较晚。

 

  根据产后大出血发生的原因不同,其危险性也大不相同。早发性出血的危险性比迟发性 还严重,需要立即处理。然而无论是什么原因引起的出血,只要失血量达一定程度,即有可能发生生命迹象不稳定、瀰漫性血管内凝血反应症,甚至休克及死亡。一直以来高居产后母亲死亡原因的第一名,即使产妇存活下来,有些是当下被切除子宫,她们可能才生第一胎或是很年轻,这对她们的伤害是很大的!若碰到产后大出血,中小型医院是应付不来的,必须在最短急救的黄金时间内,紧急转送到大医院跨科团队照护处理,所以千万不可轻忽。

 

  1.宫缩乏力。

 

  这是最主要的原因,而造成宫缩乏力的因素包括:子宫过度膨大、巨婴、多胞胎怀孕、羊水过多、胎盘剥离出血、麻醉药物影响、产程过长使子宫肌肉乏力、急产、催生药物刺激、羊膜绒毛膜炎、前胎有子宫收缩无力病史。

 

  2.胎盘残留。

 

  生完之后,局部胎盘组织还沾黏在子宫腔,或是有副胎盘。剥离不完全,容易造成迟发性的产后大出血。

 

  3.产道裂伤或子宫破裂。

 

  产道裂伤包括阴道裂伤(最常见)、子宫颈或子宫下段裂伤;若是子宫破裂则是最严重的,通常跟不当的腹部加压助产有关。

 

  4.凝血功能障碍。

 

  可能是先天性凝血病变,例如先天性血小板过少症,或是产妇有子痫前症,羊水栓塞,胎盘剥离,败血症等也容易有凝血病变。可能刚开始出血量不多,没去在意,结果出血越来越多,凝血不止就大出血了。

 

  高危险群特别注意!「产后大出血」是无法预期、无从预防的紧急情况。但有一些高危险群,可以事先加以防范,例如35岁以上、抽菸、喝酒的孕妇,妊娠高血压,子宫发育异常,前胎剖腹产,多次人工流产史,子宫过大,前置胎盘,曾有肌瘤切除手术,子宫肌瘤合并血流异常,血凝异常病或是产道撕裂伤严重及子宫收缩功能不好的产妇,若前胎发生过,这胎也要特别注意。这些产妇都正值人生的黄金年龄,也是家中的重要支柱,如果没有救回来会很可惜!产妇如何自我警觉? 首先,「阴道出血量」是最明显易见的症状,所以产妇及家属也要注意伤口及出血量,一旦发现异常就要马上告知医护人员。

 

  若是已经出院返家,如果发现恶露持续流不干净、一直都是红色的,或突然一下子流大量鲜血或血块,或是有发烧(出血容易细菌感染)、头晕、脸色苍白、心跳过快(每分钟大于100跳),不正常腹痛,就要立刻回诊检查。

 

  抢救产后大出血,分秒必争!处理产后大出血的时效要快,是分秒必争的事!因为孕妇足月时子宫胎盘的血液循环每分钟高达600㏄,比未怀孕妇女每分钟10- 25㏄的血液循环量多了很多,所以出血量会很快!若产妇在中小型医院生产,在转送到大医 院途中,20、30分钟的路途,就可能失血几千㏄而危急生命,会出现不可逆的出血性休克!当出血到一定程度(超过2500㏄),凝血功能会不好,就会产生DIC瀰漫性出血,那就回天乏术了。所以,千万不要低估失血的危险性,当注意到已经有大约>500㏄的出血量时,地区医师就要赶紧建立两条静脉输液点滴,以免失血过多时,血管塌陷,到大医院才要打上点滴会打不上,会延误输血时机。若有血袋应立即输血、并输液;在救护车护送途中医护人员要立即以纱布卷填塞止血,双手还要内外压迫子宫。保持压迫止血。

 

  评估失血量的转送依据。产后大出血从小量失血到大量止不住的失血,进展可能会很快,以下征状可做为需要从小医院立即转送到大医院的依据:

 

  第一级:失血量占全身血量的10-15%(约 500-1000㏄),病人的血压正常(PR/SBP<1),但有头晕、心跳过快、姿势性低血压的症状。

 

  第二级:失血量15-25%(约1000-1500 ㏄),病人血压稍微降低、心跳过快(PR/SBP=1-1.5)、出冷汗、身体虚弱。

 

  第三级:失血量25-35%(1500-2000㏄),心跳每分钟120下,收缩压70- 80mmHg(PR/SBP=1.5-2.0),病人会躁动不安、苍白、嗜睡、尿少。第四级:失血量35-45%(2000-3000㏄), 心跳每分钟140下,收缩压50- 70mmHg(PR/SBP>2),病人会出现危及生命的出血性休克、虚脱、无尿、呼吸急促等症状。

 

  不要太轻忽第一级的出血诊断,除非及时介入治疗,否则第一级出血有可能快速进展到第四级,而出现无法挽救的出血性休克。(※PR/SBP=脉搏/血压收缩压)

 

  救命4步骤。

 

  1.先输血,稳定住病人。产后大出血会像涌泉或喷泉一样,短短的时间内就可能迅速流失数千㏄的鲜血,非常危险,所以必须立即打上最粗针管的点滴、立即输血。最紧急情况下,抢救产后大出血产妇,分秒必争,可先输上6 单位O型Rh阳性血(如孕妇为Rh阴性血型, 且血库备有;如无亦可输Rh阳性血),等兼容血液领到后再输同型血。产科病人瞬闹急性大量出血,流失的是全血,理论上产科输血以新鲜全血(fresh whole blood),但基于输血安全考量等问题,可以根据建议,以浓缩红血球:新鲜血浆: 血小板 1:1:1的原则来输血,例如6袋浓缩红血球(packed RBCs)+6袋新鲜血浆 (FFP)+6袋血小板。视惰况必要时输冰冻品血浆cryoprecipitate。及早输更新的止血药 ──Novoseven(重组活化第七凝血因子),原本是用在血友病患者,现在则用在重大创伤的止血用途,止血效果非常好,但价格非常昂贵,以一个60公斤的产妇来说,产后大出血时大约需要使用3-6剂Novoseven,1剂要价将近3万元。

 

  2.止血用药方面,一直以来都是用催产 素oxytocin及前列腺素(misoprostol)来收缩子宫及止血。其他还有物理性的止血方法,包括子宫腔纱布卷填塞疗法、子宫腔汽球扩张术填塞疗法。

 

  3.血管栓塞术。 如果还是出血,可考虑「血管栓塞术」。这是比较新的做法,适用于出血的速度还不是很快,例如会阴、阴道、骨盆腔血肿,或产道深部裂伤外科手术无法缝合或是出血点不好找时,及其他情况如产后子宫内膜静脉窦出血,子宫肌瘤胎盘剥离面伤口渗血等,就会进行「血管栓塞术」。

 

  4.切除子宫。但若情况很不好,出血量很多、子宫收缩不良、所有药物都无效时,会立即进行紧急剖腹探查手术,必要时切除子宫,以保住产妇的性命。

 

  治疗产后大出血失败的原因当医师发现苗头不对,要及早转诊,同时要输血、静脉注射、止血药,不要拖到最后不行了才转诊,时效很重要!通常会治疗失败,有以下原因:

 

  1.无法事前识别出容易产后出血的高危险妊娠病人。

 

  2.低估失血量,无法适时适量快速输血及静脉点滴液注射。

 

  3.无法及时有效治疗因大量出血所造成的DIC凝血病变。

 

  4.无法针对产后大出血4大原因鉴别诊断及适当内外科疗法。

 

  5.要预防这些状况,医师的教育最重要。所以转诊要实时,只要一感觉不易处理,就要先 做好基本急救处理:打好点滴、压迫止血、 立即上救护车、车上立即输血,不然好几千的血一直流,会危及产妇的生命!

 

  下一胎还会发生「产后大出血」吗?每一胎都有一定的风险,不要以为前胎 没事,此胎一定平安。若前胎曾发生,则要先了解前胎发生的原因为何?若是子宫无力、胎盘残留及植入性胎盘,可能在下一胎会再度发生。曾子宫破裂者经外科手术修补可再度怀孕,但剖腹产时机要提早。

 

  美极天使几年来接待了那么多孕妈,真的碰到过2次产妇大出血的紧急情况。所以,我们再三强调:一定要去综合性大医院!一定要选择靠谱的医生!任何地方省钱,都不能省医疗费用而选择小医院。

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