生产大出血

　　产后大出血（简称PPH）是婦產科醫師最擔心的事，因為往往來的很突然而且家屬也不能接受；一般的產後大量出血指的是自然生產超過500cc的失血量或是剖腹生產超過1000cc的失血量。 是产后严重的并发症，可能产后立即发生，多是由于子宫收缩不良，子宫破裂或产道裂伤所导致。也可能产后一天至产后1、2个月内之后才发生，原因可能是因胎盘残留或子宫复原不良所引起，症状发生及确立诊断的时 间较晚。

 

　　根据产后大出血发生的原因不同，其危险性也大不相同。早发性出血的危险性比迟发性 还严重，需要立即处理。然而无论是什么原因引起的出血，只要失血量达一定程度，即有可能发生生命迹象不稳定、瀰漫性血管内凝血反应症，甚至休克及死亡。一直以来高居产后母亲死亡原因的第一名，即使产妇存活下来，有些是当下被切除子宫，她们可能才生第一胎或是很年轻，这对她们的伤害是很大的！若碰到产后大出血，中小型医院是应付不来的，必须在最短急救的黄金时间内，紧急转送到大医院跨科团队照护处理，所以千万不可轻忽。

 

　　1.宫缩乏力。

 

　　这是最主要的原因，而造成宫缩乏力的因素包括：子宫过度膨大、巨婴、多胞胎怀孕、羊水过多、胎盘剥离出血、麻醉药物影响、产程过长使子宫肌肉乏力、急产、催生药物刺激、羊膜绒毛膜炎、前胎有子宫收缩无力病史。

 

　　2.胎盘残留。

 

　　生完之后，局部胎盘组织还沾黏在子宫腔，或是有副胎盘。剥离不完全，容易造成迟发性的产后大出血。

 

　　3.产道裂伤或子宫破裂。

 

　　产道裂伤包括阴道裂伤（最常见）、子宫颈或子宫下段裂伤；若是子宫破裂则是最严重的，通常跟不当的腹部加压助产有关。

 

　　4.凝血功能障碍。

 

　　可能是先天性凝血病变，例如先天性血小板过少症，或是产妇有子痫前症，羊水栓塞，胎盘剥离，败血症等也容易有凝血病变。可能刚开始出血量不多，没去在意，结果出血越来越多，凝血不止就大出血了。

 

　　高危险群特别注意！「产后大出血」是无法预期、无从预防的紧急情况。但有一些高危险群，可以事先加以防范，例如35岁以上、抽菸、喝酒的孕妇，妊娠高血压，子宫发育异常，前胎剖腹产，多次人工流产史，子宫过大，前置胎盘，曾有肌瘤切除手术，子宫肌瘤合并血流异常，血凝异常病或是产道撕裂伤严重及子宫收缩功能不好的产妇，若前胎发生过，这胎也要特别注意。这些产妇都正值人生的黄金年龄，也是家中的重要支柱，如果没有救回来会很可惜！产妇如何自我警觉？ 首先，「阴道出血量」是最明显易见的症状，所以产妇及家属也要注意伤口及出血量，一旦发现异常就要马上告知医护人员。

 

　　若是已经出院返家，如果发现恶露持续流不干净、一直都是红色的，或突然一下子流大量鲜血或血块，或是有发烧（出血容易细菌感染）、头晕、脸色苍白、心跳过快(每分钟大于100跳)，不正常腹痛，就要立刻回诊检查。

 

　　抢救产后大出血，分秒必争！处理产后大出血的时效要快，是分秒必争的事！因为孕妇足月时子宫胎盘的血液循环每分钟高达600㏄，比未怀孕妇女每分钟10- 25㏄的血液循环量多了很多，所以出血量会很快！若产妇在中小型医院生产，在转送到大医 院途中，20、30分钟的路途，就可能失血几千㏄而危急生命，会出现不可逆的出血性休克！当出血到一定程度（超过2500㏄），凝血功能会不好，就会产生DIC瀰漫性出血，那就回天乏术了。所以，千万不要低估失血的危险性，当注意到已经有大约>500㏄的出血量时，地区医师就要赶紧建立两条静脉输液点滴，以免失血过多时，血管塌陷，到大医院才要打上点滴会打不上，会延误输血时机。若有血袋应立即输血、并输液；在救护车护送途中医护人员要立即以纱布卷填塞止血，双手还要内外压迫子宫。保持压迫止血。

 

　　评估失血量的转送依据。产后大出血从小量失血到大量止不住的失血，进展可能会很快，以下征状可做为需要从小医院立即转送到大医院的依据：

 

　　第一级：失血量占全身血量的10-15％（约 500-1000㏄），病人的血压正常（PR/SBP＜1），但有头晕、心跳过快、姿势性低血压的症状。

 

　　第二级：失血量15-25％（约1000-1500 ㏄），病人血压稍微降低、心跳过快（PR/SBP＝1-1.5）、出冷汗、身体虚弱。

 

　　第三级：失血量25-35％（1500-2000㏄），心跳每分钟120下，收缩压70- 80mmHg（PR/SBP＝1.5-2.0），病人会躁动不安、苍白、嗜睡、尿少。第四级：失血量35-45％（2000-3000㏄）， 心跳每分钟140下，收缩压50- 70mmHg（PR/SBP＞2），病人会出现危及生命的出血性休克、虚脱、无尿、呼吸急促等症状。

 

　　不要太轻忽第一级的出血诊断，除非及时介入治疗，否则第一级出血有可能快速进展到第四级，而出现无法挽救的出血性休克。（※PR/SBP＝脉搏/血压收缩压）

 

　　救命4步骤。

 

　　1.先输血，稳定住病人。产后大出血会像涌泉或喷泉一样，短短的时间内就可能迅速流失数千㏄的鲜血，非常危险，所以必须立即打上最粗针管的点滴、立即输血。最紧急情况下，抢救产后大出血产妇，分秒必争，可先输上6 单位O型Rh阳性血(如孕妇为Rh阴性血型， 且血库备有;如无亦可输Rh阳性血)，等兼容血液领到后再输同型血。产科病人瞬闹急性大量出血，流失的是全血，理论上产科输血以新鲜全血（fresh whole blood），但基于输血安全考量等问题，可以根据建议，以浓缩红血球:新鲜血浆: 血小板 1：1：1的原则来输血，例如6袋浓缩红血球（packed RBCs）＋6袋新鲜血浆 (FFP)＋6袋血小板。视惰况必要时输冰冻品血浆cryoprecipitate。及早输更新的止血药 ──Novoseven（重组活化第七凝血因子），原本是用在血友病患者，现在则用在重大创伤的止血用途，止血效果非常好，但价格非常昂贵，以一个60公斤的产妇来说，产后大出血时大约需要使用3-6剂Novoseven，1剂要价将近3万元。

 

　　2.止血用药方面，一直以来都是用催产 素oxytocin及前列腺素(misoprostol)来收缩子宫及止血。其他还有物理性的止血方法，包括子宫腔纱布卷填塞疗法、子宫腔汽球扩张术填塞疗法。

 

　　3.血管栓塞术。 如果还是出血，可考虑「血管栓塞术」。这是比较新的做法，适用于出血的速度还不是很快，例如会阴、阴道、骨盆腔血肿，或产道深部裂伤外科手术无法缝合或是出血点不好找时，及其他情况如产后子宫内膜静脉窦出血，子宫肌瘤胎盘剥离面伤口渗血等，就会进行「血管栓塞术」。

 

　　4.切除子宫。但若情况很不好，出血量很多、子宫收缩不良、所有药物都无效时，会立即进行紧急剖腹探查手术，必要时切除子宫，以保住产妇的性命。

 

　　治疗产后大出血失败的原因当医师发现苗头不对，要及早转诊，同时要输血、静脉注射、止血药，不要拖到最后不行了才转诊，时效很重要！通常会治疗失败，有以下原因：

 

　　1.无法事前识别出容易产后出血的高危险妊娠病人。

 

　　2.低估失血量，无法适时适量快速输血及静脉点滴液注射。

 

　　3.无法及时有效治疗因大量出血所造成的DIC凝血病变。

 

　　4.无法针对产后大出血4大原因鉴别诊断及适当内外科疗法。

 

　　5.要预防这些状况，医师的教育最重要。所以转诊要实时，只要一感觉不易处理，就要先 做好基本急救处理：打好点滴、压迫止血、 立即上救护车、车上立即输血，不然好几千的血一直流，会危及产妇的生命！

 

　　下一胎还会发生「产后大出血」吗？每一胎都有一定的风险，不要以为前胎 没事，此胎一定平安。若前胎曾发生，则要先了解前胎发生的原因为何？若是子宫无力、胎盘残留及植入性胎盘，可能在下一胎会再度发生。曾子宫破裂者经外科手术修补可再度怀孕，但剖腹产时机要提早。

 

　　美极天使几年来接待了那么多孕妈，真的碰到过2次产妇大出血的紧急情况。所以，我们再三强调：一定要去综合性大医院！一定要选择靠谱的医生！任何地方省钱，都不能省医疗费用而选择小医院。