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美國糖尿病者治療指引 孕婦照護篇

文章出处:深圳美极天使国际商务咨询有限公司 人气:发表时间:2018-03-28 10:37
  孕期糖尿病(GDM,也称妊娠糖尿病)是孕妈妈们最担心的病症之一,每六个孕妈中就有一个可能是妊娠糖尿病。GDM可能造成严重后果,因此孕中后期必须密切监视血糖,确保其处于正常水平。本文根据在美国怀孕和看医生的经历,总结了孕期糖尿病、血糖调控、饮食结构调整等经验。
 
  背景
 
  媳妇怀孕24周时,在产科医生(OB)的诊所进行了1小时耐糖测试,隔天拿到结果是172 mg/dL,高于正常极限值140 mg/dL,但低于可确诊为孕期糖尿病的200 mg/dL(注:有些 OB 把确诊的阈值定为180 mg/dL)。我们当即预约一周之后的3小时耐糖测试,最终在孕25周时进行的3小时耐糖测试结果如下(单位:mg/dL):
  空腹 喝糖水后
1小时
喝糖水后
2小时
喝糖水后
3小时
上限 95 180 155 140
实测 65 212 178 128
  喝糖水后1小时、2小时的血糖水平都超标;而如果有两项或以上超标,就可确定为孕期糖尿病。
 
  一周之后,我们根据 OB 的预约,到医院学习了2小时孕期糖尿病辅导课程,带回来20多页的英文材料,包括孕期糖尿病的详细介绍、饮食注意事项等等,从此也就正式开始了血糖保卫战。
 
  孕期糖尿病的基础知识
 
  关于孕期糖尿病,网络上有很多相关的中文介绍,但很多内容都是复制粘贴、相互抄袭,并且很多说法互相矛盾,容易产生误导,因此有必要详细总结一下。
 
  我们参加了医院提供的孕糖辅导课程,主讲人是一位有近20年处理孕糖经验的注册护士,她在生第二个小孩的时候也确诊为孕糖;此外,她的小女儿是先天性糖尿病,从小就每天要扎手指测血糖、注射胰岛素,因此她的经验和说法非常可信。综合课上所学,并消化了从医院带回来的英文资料之后,我在此对孕期糖尿病做一个相对准确点的科普介绍:
 
  所谓孕期糖尿病,是指孕前血糖水平正常的女性,在怀孕的中后期(一般是孕24周左右开始),由于胎盘分泌大量激素,导致胰岛素耐受性异常、进而引起血糖水平异常的一种疾病。美国的 OB 通常会要求孕妇在24~30周之间做耐糖测试。
  孕期糖尿病并不可怕。通常情况下,通过在孕期合理的调整,控制血糖水平在正常范围,分娩之后孕期糖尿病会在一段时间内自行消失。当然,具体恢复时间有长有短;大多数人在分娩之后6~12周以内恢复正常
 
  如果患有孕期糖尿病,生产之后 OB 会安排检查确认。医生还建议我们,分娩之后最好每半年监测一次自己的血糖,如果血糖水平异常或出现肥胖症状,要及时联系医生,确定后续诊疗方案。
 
  研究表明,5%的孕妇会出现孕期糖尿病。它与孕妇的家族病史、食量、胖瘦等没有必然的关系,因此不要在做耐糖测试之前杯弓蛇影。不过:
 
  如果孕妇在头胎有孕糖的话,再孕会有更高的概率出现孕糖。
 
  有家族糖尿病史的孕妇,得孕糖的概率相对要高一些,因此 OB 可能会直接要求进行3小时耐糖测试。
 
  有些人第一胎正常,第二胎却孕糖,因此每胎都需要监测血糖。
 
  在孕妇的体重方面,我们的 OB 接过最胖为400磅的孕妇,她的血糖全程正常,最终顺利生下宝宝;一位和我们同时检查的新疆孕妈也很胖,而且食量超大、从不忌口,OB 直接让她做3小时的耐糖测试,结果人家就是全都正常。
 
  在饮食结构方面,我媳妇的一个同事孕周数和她基本相同,人家每天是想吃蛋糕就吃蛋糕,想喝热巧克力咖啡就喝,高糖高碳水化合物的零食想吃就吃,3小时耐糖测试竟也全都正常。
 
  忽视孕期糖尿病可能造成的后果
 
  孕妈们要对孕期糖尿病有足够的重视。如血糖过高不控制,容易导致以下后果:
 
  1、极易导致胎儿巨大,给安全分娩带来风险;对于想顺产的孕妇,会极大地提高剖腹产的概率。这是因为孕妇自身的胰岛素利用产生异常,无法消化利用多余的糖分,导致胎儿分泌超量胰岛素来把孕妇血液中的糖分转化成脂肪存储在其体内,形成巨大儿。
 
  2、易造成新生儿低血糖症。由于胎儿经常性地分泌超量胰岛素来消化吸收多余的糖分,出生后新生儿体内的胰岛素水平会过高,很容易导致新生儿低血糖症、需要接受进一步的治疗。
 
  3、易导致早产。血糖过高会导致孕妇胎盘增厚,过早地失去功能,孕后期无法给胎儿输送足够的养分,导致早产。目前中国很多医生要求有孕糖的孕妇在预产期前两三周就要住院,以防发生早产等意外。美国这边的规定我不清楚,有了解的朋友可以做补充。
 
  4、会影响胎儿肺的发育。
 
  5、有孕期糖尿病的孕妇在生产后的五到十年之后,有35%~55%的概率会得2型糖尿病,但生产后通过定期的血糖监测并且经常进行运动锻炼,会把概率降低到25%以下。
 
  对于我媳妇来说,这最后一条才是最要命的,因为我们两个都是吃货,以后万一要是2型糖尿病了,就不能一起愉快地吃喝玩耍了,这对吃货来说绝对是最大的打击,其他的都可以通过短期控制来解决。
 
  孕糖诊断与监测的一般流程
 
  美国的 OB 通常要求孕妇在24~30周之内做耐糖测试。根据孕妇的家族病史、历次产检结果、体重、年龄等情况,有些人会直接做3小时耐糖测试,有人则是做1小时测试;如果1小时测试没有通过,会隔几天重新做3小时测试。
 
  不管是1小时测试还是3小时测试,都是在5分钟之内喝完一瓶250ml的葡萄糖水,区别是含糖量不同:1小时测试的糖水里含有50g葡萄糖,3小时测试的糖水中含有100g葡萄糖。另外:
 
  做1小时测试前可照常饮食。参见这里说明:“You DO NOT need to prepare or change your diet in any way [for the first test].”
 
  做3小时测试之前则需要空腹,并且头一天晚上不要吃过饱或过油腻,晚餐后到第二天做测试之间要有8~14小时间隔。我们预约的测试时间是早晨九点,因此 OB 再三和我们强调,头一天晚上九点之后不要吃东西,只能喝水。参见这里说明:“DO NOT eat or drink anything (other than sips of water) for 8 to 14 hours before your test. (You also cannot eat during the test.)”
 
  测试时注意:为了保证测试结果的准确性,喝完糖水后不要做运动,最好是坐在诊室看看杂志玩玩手机,不能出去进行散步跑步等活动。之所以单独强调一下,是因为有些网帖有误导,说自己在测试等待抽血期间出去逛街散步等,这会降低血糖水平进而影响到测试结果。
 
  在确诊为孕期糖尿病后,OB 会帮助预约相关医院机构的孕糖课程,整个课程大概两个小时,由专门的医生或者注册护士来详细讲解介绍,以及提供饮食控制和运动控制方面的经验。
 
  运动控制其实很简单,就是要孕妇迈开腿,不要犯懒,吃过饭之后一定要出去散步,根据自己的实际情况适当调整散步时间和距离,这样对血糖的控制极其有帮助;另外还可以做一些舒缓的孕妇保健操,YouTube 上面有很多视频,可以跟着一起做,效果还不错。
 
  饮食控制方面,我会在后面结合医生的指导和自己的实际经验详细进行介绍。
 
  血糖仪及耗材
 
  在有医生处方的情况下,美国绝大多数的保险都 cover 血糖仪,以及后续监测所需的检测条、针头等耗材。
 
  我们是在听完课程的时候,医生问我们有没有血糖仪,我们说没有,他给我们开了一个处方,并且当场就给了我们一个新的血糖仪,见下图所示,同时告诉我们拿着处方可以去 CVS 等 pharmacy 做 refill。


  医生给的套装包括血糖仪、一个扎手指用的弹簧枪、10条检测条、10个一次性针头,还有一小瓶标定液。在第一次使用前,先用标定液对血糖仪进行标定,如标定结果不在允许范围之内,就需要更换新的血糖仪。另外,医生建议每使用一个月左右、或者血糖仪被摔过之后,就要用标定液重新标定一下,确保测量结果的准确性。
 
  这款血糖仪本身不贵,CVS 里面只卖20刀,反倒是检测条和针头等耗材比较贵,并且耗材使用量比较大(每天四次监测)。最好让医生给你在处方上面写 unlimited refill,这样可以避免后续耗材量不够用的麻烦。医生给我们开处方的时候,还在计算给我们开多少的 refill 合适,后来她懒得算了就直接给我们写了 unlimited refill。
 
  血糖监测时间点及指标
 
  医生推荐给我们的监测时间点及指标如下,单位是 mg/dL。
测量时间 阈值范围 建议范围
早饭前空腹 65~100 60~90
早饭后1小时 <135 <130
午饭后1小时 <135 <130
晚饭后1小时 <135 <130
  其中,早饭前空腹值最好就是早晨刚刚起床、没有做其他运动的时候进行检测。如果测出的数值比规定数值稍稍高一点点,比如午饭后一小时为140mg/dL也没什么问题,关键是要看累计一段时间之后的趋势。血糖仪会自动记录测量时间和血糖值,我的建议是可以自己用 Excel 记录一下,这样方便自己监测血糖趋势,可以做出散点图或者柱状图等看起来更直观一些。
 
  医生给糖尿病人推荐的饮食结构
 
  医院的培训课程中关于饮食方面的经验介绍,个人感觉直接的帮助不是特别大,毕竟咱们华人的饮食和美国本地人的饮食差别很大。但中心思想绝对有用:
 
  严格控制碳水化合物的摄入量;
 
  少油少盐;
 
  瘦肉蛋白类适量;
 
  蔬菜类的可以多吃一些(含碳水化合物多的蔬菜除外)。
 
  要想有效的控制饮食,就要学会看各种食品的营养成分表了(参看《如何读懂食品营养标签》)。以前我从来没感觉到标注那些东西有什么用,现在媳妇控制血糖了才发现其用处。下面给出医生推荐的普通孕妇每天、每餐的碳水化合物摄入量,对怀有双胞胎及以上的孕妇要适当增加。
 
  孕妇碳水化合物摄入量推荐(g)
早餐 加餐
蔬果零食
午餐 加餐
蔬果零食
晚餐
15~20 15 50~60 15~30 45~60
  有些孕妇在晚餐后和临睡前还有加餐,医生推荐值是不多于15g碳水化合物。个人感觉没有必要,只要吃的合理,晚上睡觉之前根本不会饿。
 
  再介绍一些常吃的食物:
 
  饮品:推荐孕妇喝1% fat的牛奶,每天午餐和晚餐可以各喝一杯(250ml)。注意早餐的时候最好不要喝,原因见后面关于早餐的介绍。对于怀有双胞胎的孕妇,可以喝2% fat含量的牛奶。Fat free的牛奶不推荐,因为孕期同样需要补充相应的脂肪,而3% fat及以上的牛奶,脂肪含量又过高。各类果汁最好不要喝。
 
  水果类:可以在午餐、晚餐及加餐中吃苹果、草莓及猕猴桃等,但要控制量。普通大小的苹果可以分为两半,两次加餐各一半。中等大小的草莓4个是没问题的。猕猴桃每天可以吃一个,可以每次加餐各一半。西瓜最好就不要吃了,虽然它并不属于高糖水果,但它有点类似于果汁,吃完后升血糖超快,很容易就超标了。医生倒是说可以吃一小片,聊胜于无吧。
 
  肉类:主要就是要求吃瘦肉,不要吃肥的或者是油过大的。
 
  海鲜:推荐每周吃12oz含汞量低的鱼类和其他海鲜。鱼类的含汞量可以在 FDA 网站查询;常见比较安全的海鲜有:三文鱼、生蚝、带子、鳕鱼、虾、鲶鱼等。特别咨询过螃蟹和龙虾,医生明确表示可以吃。
 
  蔬菜类:白菜花、绿菜花、金针菇、芹菜、菠菜、生菜、绿豆芽、番茄、黄瓜等。对自己拿不准的可以多搜索一下相关蔬菜的碳水化合物含量及含糖量。
 
  主食:医生特别和我们强调:亚裔的一定要控制少吃白米饭和白面精制品。可以用全麦面包或者全谷类面包代替。。
 
  孕糖食谱之亲身经验谈。
 
  下面就进入各位孕妈最感兴趣的部分了:什么东西可以吃、怎么吃以及什么东西不能吃。
 
  说到吃这个话题,脑海里面立马浮现出那些控糖的孕妇,一到 OB 诊所就开始抱怨每天清水煮青菜、吃不饱、饿的慌等。其实只能说是她们没有掌握正确的方法,才让自己白遭了不少罪。我媳妇自从开始控糖之后,饮食的水准并没下降,也从来没出现吃不饱之类的状况,并且血糖控制的相当理想。
 
  控制血糖,归根结底就是多运动 + 吃一些转化为葡萄糖比较缓慢的食物,不能吃像果汁一样喝进去之后血糖立即可以飙升的食物。因此最重要的就是:主食要基本放弃白米饭和白面精制品,改用切好片的全麦面包或者全谷类面包代替。这也是我们实践得来的控制血糖最管用的方法。
 
  按照营养价值表和医生推荐的碳水化合物的摄入量,确定每餐吃几片。一开始确实感觉这个东西很难吃,过两周就习惯了。不同品牌的面包每片重量会有差异,要随时调整。另外肉类蛋白质真的不用像医生建议的吃3oz那么少,3oz真的只是很小很小的一块,只吃瘦肉的情况下对饭后血糖的影响并不大。
 
  早餐
 
  医生建议早餐要尽量少吃,因为早晨孕妇体内的激素水平最高,这时候胰岛素耐受力最强,对血糖的处理能力最弱,因此要简早餐,午餐和晚餐可以丰盛一些。她给出的早餐例子是:1 slice whole wheat toast(全麦面包), 1 poached egg (糖心蛋) and 1 tsp. margarine(植物黄油)。
 
  我按照这个例子做了些变通,基本一片全麦面包是没变的,可以在面包片上涂2勺无额外加糖的酸奶,把煎蛋换成1个水煮蛋或者1个鸡蛋量的蒸鸡蛋糕,另外做一盘蚝油菜花之类的青菜,基本饭后一个小时,媳妇的血糖在105~120mg/dL之间。
 
  一段时间摸索之后,现在早晨偶尔也会给她做一段将近6oz的三文鱼,吃了之后血糖也是在110~125mg/dL之间。因此早饭就算吃的稍丰盛一点也是没问题的。
 
  午餐和晚餐
 
  同样主食是不变的全麦面包片,其他各种瘦肉类基本上随便吃,配上沙拉或者自己炒的青菜完全没问题。有时没有带饭的情况下,媳妇会在他们单位的食堂里面吃 brown rice 的盖浇饭,里面有牛肉、菜花和彩椒,吃完一个小时基本血糖还是在120~130之间,基本正常。
 
  下面来几张我们吃过的不会使血糖超标的菜:
 
  酸菜炖排骨
 
  酱炖小黄鱼
 
  烤羊排和蔬菜
 
  酱牛肉
 
  烤鸡翅
 
  其它还有烤箱烤鸡翅、清蒸金鲳鱼、干炸小黄鱼、炸带鱼、彩椒炒鸡蛋、黄瓜拌金针菇等,基本都是按照自己饭量吃的,没考虑过医生推荐的限制量,饭后1小时血糖也基本没超过130mg/dL。
 
  记得当时医生建议,吃鸡肉的时候把鸡皮去掉。我们烤鸡翅从来都没去皮,并且我媳妇一次能吃8~10个小鸡翅(这量已经相当不少了),血糖也不超135mg/dL。放心的吃吧,哪还用挨饿!
 
  蔬果零食加餐
 
  关于蔬果零食加餐,我媳妇主要吃的就是小黄瓜、圣女果、奶酪棒、苹果、草莓以及全麦无糖小饼干。蔬果里面基本每天选两三样带着,当然这个是控制量的,饿的时候就稍多吃点,不饿就少吃点,灵活掌握。
 
  小黄瓜和圣女果绝对是神器,基本属于不限量的蔬果,在饿了或者馋了的时候就可以吃一些,又顶饿又不会长血糖,强烈推荐。
 
  作为吃货,当然得问问火锅大餐能不能吃了。答案是肯定的!我们已经在家里涮过三次了,有肥牛火锅和龙虾火锅。涮火锅的其他配菜主要有生菜、生蚝、金针菇、海带、菠菜叶、蟹棒和白萝卜等。吃完后1小时血糖值也基本都在135mg/dL以下。
 
  对了,偶尔还可以出去下馆子搓一顿解解馋,主食米饭之类的就不要吃了,点菜时点一些青菜,肉类同样就点瘦肉和鱼类,比如水煮鱼片等,吃了也没什么问题。头几天一师兄从波士顿来,我们就在外面吃的饭,虽然到家测量时稍晚了十几分钟,结果是133 mg/dL, 稍高一点,但偶尔一次,也还可以接受。
 
  我曾经也怀疑过,是不是照这么吃,虽然饭后1小时血糖不超标,但是饭后2小时的血糖会超标呢?因此我还和我媳妇做了个实验:重新标定血糖仪,确保仪器本身没有问题,之后分别测量饭后1小时和2小时的血糖。所吃如下:一片全谷类面包、一块6oz三文鱼段(远超医生建议的3oz)、小半盘蚝油菜花(我家的盘尺寸是比较大的),测量结果饭后1小时血糖为114 mg/dL,饭后2小时血糖为104 mg/dL,都在正常范围之内(医生给的建议值是60~120 mg/dL)。
 
  同时我也牺牲了一下自己,为大家做了一次饭后一小时血糖对比。我晚餐吃的和我媳妇差不多,只不过我是吃了两片全谷类面包片,6oz三文鱼段,和大半盘蚝油菜花,我的饭后1小时血糖值是94 mg/dL。由此对比也确实可以看出,孕中后期激素对胰岛素耐受性确实有很大的影响。
 
  要问我媳妇有没有血糖吃超标的时候?还真有,但每次都是因为嘴馋导致;目前有三次:
 
  第一次嘴馋吃了两小张全麦的油饼,饭后1小时血糖直接飙到166 mg/dL。
 
  第二次是中午和我一起吃饭,她吃全谷类面包片,喝普通1% fat的牛奶,我吃黄油牛角包,喝的是加糖的小盒装牛奶,她又没忍住,咬了一口我的牛角包,喝了一大口加糖牛奶,饭后一测138 mg/dL。
 
  最近的一次是前天中午,嘴馋吃了一小块舍友从国内带回来的含糖量超高的苦荞饼,也是飙到了139 mg/dL。管住嘴的重要性不言而喻啊。
 
  所谓塞翁失马、焉知非福,自从因为控糖暂时戒掉了白米饭和白面精制品之后,我媳妇的体重不再像控糖前那样疯涨了,竟然还有缓慢的下降,顺带还实现了她减肥的梦想。查询她每天的体重记录,发现在24周时早空腹体重69 kg,28周时最低达到过66.5 kg,现在马上30周了,早空腹体重67.3 kg。
 
  我们也曾担心这样体重缓慢下降会不会有问题,通常来说孕妇的体重都应该增长才是,因此每次去产检和去医院做B超等检查时,我们都会再三与 OB 和医生确认胎儿的尺寸、重量以及羊水量是否正常,结果都没问题;我也问我媳妇最近一个多月控糖有没有不舒服或者体力下降等情况,当然也没有,而且由于瘦了点,整个人看起来都精神不少。
 
  后记
 
  当然,每个孕妇对胰岛素的耐受性都是不同的,可据此为参照来摸索调整适合自己的饮食,最好可以做到不用为了控制血糖而挨饿受罪。调整饮食的同时一定要多运动,因为运动可以提高身体对胰岛素的敏感性,更有利于饭后血糖水平的控制。
 
  2018美國糖尿病者治療指引 孕婦照護篇 1.0.1版
 
  這篇文章是修改自美國糖尿病學會在2017年12月8日公布的「標準化糖尿病照護,2018年」的內容,主要擷取了第二章「糖尿病分類與診斷」,以及第十三章「懷孕的糖尿病照護管理」兩個章節做修改。
 
  重點節錄
 
  妊娠糖尿病在懷孕第24到28週進行診斷,可使用一階段診斷或是二階段診斷
 
  所有糖尿病女孩在懷孕前,醣化血色素最好控制在6.5%以下
 
  懷孕中的糖尿病,不論是懷孕前已有糖尿病或是妊娠糖尿病,控制目標為醣化血色素介於6.0%至6.5%,能控制在6.0%以下更佳。血糖控制在空腹95mg/dL以後,飯後一小時和兩小時分別為140mg/dL以及120mg/dL以下。
 
  如果未達標,優先使用胰島素;口服藥只考慮Metformin和Glyburide
 
  避免ACEi,ARB,以及statin這些會畸胎的藥物
 
  眼底檢查每一個孕期(每三個月)做一次
 
  醣化血色素每個月檢測一次
 
  第一型和第二型糖尿病孕婦在第一個孕期結束前,應該使低劑量60~150mg的aspirin治療來降低子癲前症
 
  血壓控制在120-160/80-105mmHg
 
  妊娠糖尿病在產後4到12週做標準的75克葡萄糖水測試。
 
  診斷建議
 
  針對有危險因子的孕婦,在第一次的產前門診時,就該做糖尿病的檢測,使用的標準是一般糖尿病診斷條件而非妊娠糖尿病條件。
 
  在之前沒有糖尿病的孕婦,在懷孕第24到28週做妊娠糖尿病的診斷。
 
  妊娠糖尿病的孕婦,在產後4到12週再用標準的口服葡萄糖測試,條件是使用非懷孕的診斷條件。
 
  妊娠糖尿病的孕婦在產後需要終身檢查是否有糖尿病,而檢查的間隔是至少三年。
 
  妊娠糖尿病的孕婦在日後診斷有糖尿病前期(Prediabetes)時,應接受積極的生活習慣調整或是Metformin的治療來預防糖尿病。
 
  目前對於懷孕中的糖尿病分成幾種狀況,一個是懷孕前就有糖尿病,進入有懷孕狀況;第二個是第二型糖尿病的高危險群,在懷孕的第一個孕期(前三個月)診斷有糖尿病;這兩個狀況都視為原先有糖尿病,在產後仍然會有糖尿病存在;第三個狀況是原先沒有糖尿病,但是第二個孕期(第四到六個月)診斷為妊娠糖尿病。這種狀況,在產後,糖尿病狀況有可能變成正常,但是在日後是第二型糖尿病的高危險群。
 
  第二型糖尿病的高危險族群包括以下條件
 
  1.肥胖族群(非亞洲族群BMI>=25kg/m2,亞洲族群BMI>=23kg/m2)同時有以下一個以上條件
 
  一等親有糖尿病
 
  高糖尿病風險族群(非洲裔,亞洲裔,美洲原住民,太平洋族裔)
 
  心血管疾病病史
 
  高血壓或是高血壓治療(>=140/90mmHg)
 
  高密度膽固醇小於35mg/dL或是三酸甘油脂大於250mg/dL
 
  有多囊性卵巢的女性
 
  不常運動者
 
  其他有胰島素阻抗性表現(嚴重肥胖,黑色棘皮症等)
 
  2.糖尿病前期(醣化血色素大於等於5.7%或是空腹血糖不良或是葡萄糖耐受不良)應每年檢測一次。
 
  3.女性曾診斷妊娠糖尿病應至少三年檢測一次。
 
  4.年齡大於45歲者應開始糖尿病篩選。
 
  第二型糖尿病診斷條件
 
  1.在超過8小時沒有進食熱量下,空腹血糖大於等於126mg/dL
 
  2.75克葡萄糖測試,在空腹8小時以上進行75克葡萄糖測試,兩小時的血糖大於等於200mg/dL
 
  3.醣化血色素大於等於6.5%,在使用NGSP認證以及DCCT assay標準化下所做的醣化血紅素。
 
  4.病患有高血糖症狀或是高血糖危症,同時隨機血糖值大於大於200mg/dL。
 
  在有前述的第二型糖尿病高風險的孕婦,在第一次產前門診時,就應該執行標準的第二型糖尿病檢測,來判定是否有已知存在的糖尿病。
 
  若是未有上述狀況,在第24到28週,進行妊娠糖尿病的診斷。
 
  目前妊娠糖尿病的診斷可以分為一階段和二階段兩種方式。
 
  一階段
 
  一階段的標準是由IADPSG(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,國際糖尿病以及懷孕研究小組學會),以增加1.75倍不良預後的標準,所訂定的標準。在一階段標準下,妊娠糖尿病的盛行率會明顯增加,從5到6%增加到15至20%。這樣的標準會讓懷孕被認為過度醫療化,也會增加額外的花費和醫療人力。然而,美國糖尿病學會基於此標準是建立在最佳化生產預後的目地上,因此推薦這個診斷標準。
 
  在一階段的標準下,大約有80至90%的孕婦僅需要生活習慣調整就能達到良好的控制。然而,目前還缺乏隨機控制實驗指出使用IADPSG診斷條件和傳統診斷條件下的妊娠糖尿病在治療上的預後差異,也沒有資料指出如何在新的IADPSG診斷條件下,如何透過介入來改善媽媽日後糖尿病風險以及小孩日後糖尿病,肥胖,以及代謝疾病風險。
 
  二階段
 
  二階段的第一階段,是在非空腹下喝50克糖水,測試一小時後的血糖。而判定是否需要走到第二階段的標準,有130mg/dL,135mg/dL,140mg/dL。不同的判定標準帶來不同的敏感度和特異度。130mg/dL的敏感度介於88至99%,特異度66至77%。140mg/dL的敏感度70到88%,特異度為69至89%。
 
  使用二階段的好處,在於孕婦第一次檢測不需要空腹,可以隨到即測,而且有許多的研究證明,在以兩階段的診斷條件下去治療妊娠糖尿病,可以降低巨嬰,大於胎齡新生兒,肩難產風險,也不會增加「小於胎齡新生兒」風險。美國婦產科學會目前是支持使用二階段的診斷方式來判定妊娠糖尿病。同時美國婦產科學會支持兩種二階段的判定標準。
 
  目前對於該用一階段還是二階段的診斷還有很大爭議,醫療院所要使用哪種條件,需根據考量的點以及人力設施等,來決定使用哪種診斷條件。
 
  一階段
 
  空腹8小時以上,將75克葡萄糖融於水中立即喝下。分別檢測喝之前,以及喝下後一小時和兩小時血糖。在三次的血糖中只要有一次符合條件,即診斷為妊娠糖尿病
 
  空腹血糖大於等於92mg/dL
 
  一小時血糖大於等於180mg/dL
 
  兩小時血糖大於等於153mg/dL
 
  二階段
 
  第一階段:在非空腹下給予50克葡萄糖水,如果一小時後血糖大於等於130mg/dL,或是135mg/dL,或是140mg/dL,再進行第二階段測試。
 
  第二階段:在空腹8小時以上,給予100克葡萄糖水測試,檢測空腹,一小時,兩小時,三小時血糖。符合至少兩個條件時,診斷為妊娠糖尿病。
 
  Carpenter-CoustanNDDG
 
  空腹95mg/dL105mg/dL
 
  1小時180mg/dL190mg/dL
 
  2小時155mg/dL165mg/dL
 
  3小時140mg/dL145mg/dL
 
  懷孕前諮詢建議
 
  所有育齡的糖尿病女生,在懷孕時都應該做懷孕前諮詢。
 
  所有糖尿病女生,除非已經做好了懷孕的準備以及計畫,否則應該採取避孕措施以及家庭計畫。
 
  懷孕前的醣化血色素應該盡可能控制在正常(<6.5%)以下再來懷孕,以避免新生兒先天異常。
 
  在育齡中的糖尿病女性應該都要在懷孕前將血糖控制好。在觀察性的研究發現,懷孕前十週的醣化血色素越高,糖尿病引起的胎兒發育問題比例越高,包括了無腦症,小腦症,先天性心臟病,尾道退化(Caudal regression)。因此目前建議在懷孕前將醣化血色素控制在6.5%以下。
 
  為了減少併發症,所有育齡的糖尿病女性應該學會1.無預期的懷孕和不好的血糖控制可能帶來畸胎的預後;2.使用有效的避孕方法來避免懷孕。
 
  懷孕前檢查建議
 
  所有育齡的第一型糖尿病或是第二型糖尿病患者,在懷孕前或是懷孕開始時都應該做眼底病變的評估。在第一個孕期或懷孕前,應該做散瞳眼底檢查,之後每個孕期以及產後一年都該定期檢查。檢查的頻率可依據眼底病變結果以及眼科專家意見做調整。
 
  懷孕前應該做麻疹,梅毒,B肝,HIV感染檢測,抹片檢查,子宮頸培養,血型,每天補充至少400mg葉酸,戒菸諮詢等等懷孕前評估。糖尿病相關的檢測包括醣化血色素,TSH,Cr,UACR等必須檢測。避開ACEi/ARB/Statin等畸胎藥物。也要轉介做完整眼科檢查。
 
  懷孕中血糖目標建議
 
  不管是妊娠糖尿病或是原本已有糖尿病,在懷孕中都應該自我監控飯前以及飯後血糖。有些原本已有糖尿病者,應該同時監測飯前血糖。
 
  因爲懷孕中的紅血球生成速率改變,懷孕中的醣化血色素會比平常偏低。建議在懷孕中的醣化血色素控制在6.0至6.5%。若無低血糖風險,可以壓更低到6.0%。如果有低血糖風險,可以放寬到7.0%。
 
  孕婦的醣類代謝,其血糖變化是空腹血糖比未懷孕時低,因為這時後不需胰島素,透過胎盤和嬰兒的糖類吸收增加;但是飯後血糖因為胎盤荷爾蒙而導致胰島素阻抗性增加而導致飯後高血糖。
 
  胰島素生理
 
  在第一型糖尿病患者,懷孕早期胰島素阻抗性下降,血糖下降,通常胰島素劑量也會減少。但是胰島素阻抗性在第二孕期和第三孕期早期會增加而增加胰島素劑量,到了接近生產時,胰島素阻抗性又會下降。一般孕婦自身分泌的胰島素能應付這樣的生理變化,但是妊娠糖尿病或是已有糖尿病的孕婦,身體分泌的胰島素不足以應付這樣的身體需求。
 
  血糖監控
 
  根據上述的胰島素生理變化,懷孕中有糖尿病狀況者,應該監測空腹以及飯後血糖。如果有使用胰島素幫浦或是基礎-餐前胰島素的已存在糖尿病者,要同時監測飯前血糖。飯後高血糖與血糖控制有直接關連外,也與子癲前症有關聯。目前對於不同的血糖目標設定對於預後的影響,還沒有很有力的隨機研究結果比較不同的血糖目標對於預後的影響。
 
  目前美國婦產科學會和美國糖尿病學會對於懷孕中的糖尿病(包括原先已知第一型,第二型,或是妊娠糖尿病)的治療目標建議如下:
 
  空腹<95mg/dL;飯後1小時<140mg/dL;飯後2小時<120mg/dL。
 
  如果病患要達到這樣的目標會伴隨明顯低血糖時,美國糖尿病學會建議可以依據臨床經驗和個人差異放寬治療目標。
 
  懷孕的醣化血色素
 
  在懷孕中的醣化血色素會比平常還要低。目前的觀察研究指出在懷孕早期的醣化血色素介於6至6.5%有最低的懷孕副作用。然而,臨床資料並沒有評估達到這樣的目標時候,所面臨到的好處和缺點。因此,美國糖尿病學會建議依據母親低血糖的風險來訂立<6%至<7%之間的目標。另外,醣化血色素無法抓到飯後高血糖部分,而飯後高血糖與巨嬰有相關。因此,醣化血色素應該作為次於自我血糖監控的第二目標。
 
  在第二孕期和第三孕期時,醣化血色素小於6%有最低的「大於胎齡新生兒」風險,而其他的副作用也在醣化血色素大於6.5%時增加。根據這樣的研究,建議將醣化血色素訂於6.0至6.5%之間。但是如果孕婦沒有低血糖風險,可以降到6.0%以下。
 
  在懷孕中的醣化血色素,因為生理變動的關係,監控頻率應該更頻繁,譬如每個月一次。
 
  妊娠糖尿病的治療管理建議
 
  生活習慣改變是妊娠糖尿病的最基本治療事項。大部分妊娠糖尿病的女性可以透過生活習慣改變來達到目標。只有當生活習慣改變無法達到血糖控制時,才需要藥物治療。
 
  胰島素是妊娠糖尿病治療時篇好的用藥,他不會穿越過胎盤。而Metformin和Glyburide會穿越胎盤,且Metformin穿越過的濃度比Glyburide高。所有口服藥劑皆缺乏長期安全報告。
 
  當Metformin被用來治療多囊性卵巢以及排卵時,當確定懷孕時,應該停止使用。
 
  生活習慣管理
 
  在妊娠糖尿病被診斷後,應該開始醫學營養治療,運動,以及體重管理。治療目標如下:
 
  空腹<95mg/dL;飯後1小時<140mg/dL;飯後2小時<120mg/dL。
 
  使用二階段的Carpenter-Coustan或是NDDG診斷為妊娠糖尿病的患者,有70~85%可以靠生活習慣調整達到目標。如果是使用一階段的IADPSG的診斷條件,可以單靠生活習慣達標的比例更高。一個最近的研究指出,當空腹血糖小於95mg/dL的孕婦在使用醫學營養治療一週後達到血糖目標後,血糖監控的頻率可以調整到兩天一次而無需每天監控血糖。
 
  醫學營養治療
 
  在妊娠糖尿病的孕婦,營養應該考慮到充足的熱量來供給母親以及新生兒的需求,同時讓新生兒有足夠的體重。目前並沒有研究指出妊娠糖尿病與其他一般孕婦在熱量的需求上有什麼不同。而飲食計畫應該依據不同的個人狀況而定。在目前針對一般孕婦的飲食參考攝取(DRI, Dietary Reference Intakes)建議每日攝取至少175克碳水化合物,至少71克蛋白質以及28克纖維。然而,攝取的碳水化合物總量和類別會影響到血糖的變化,特別是飯後高血糖。
 
  藥物治療
 
  在孕婦一開始就有高血糖時,就應該及早使用藥物治療來改善預後。目前首選用藥仍然是胰島素。雖然Metformin和Glyburide的研究報告並未看到明顯孕婦以及胎兒副作用。但是Metformin和Glyburide會穿越過胎盤,同時所有口服藥都缺乏長期安全性報告,因此仍然建議以胰島素優先使用。
 
  已存在的第一型以及第二型糖尿病患者在懷孕時的治療管理
 
  建議
 
  在第一型以及第二型糖尿病患的懷孕時,胰島素是優先建議的藥劑,因為他不會穿越胎盤。而口服藥在第二型不能降低胰島素阻抗性,在第一型也無效果。
 
  因為懷孕中的生理變化,胰島素的注射需要根據血糖監控的結果做劑量調整。
 
  在第一個孕期,特別是第一型糖尿病患者,經常需要減少胰島素的總量,甚至會有低血糖的狀況。在第二個孕期,因為胰島素阻抗性增加,胰島素的劑量應該每週或是每兩週做一次調整來達到血糖控制目標。一般來說,基礎胰島素的劑量會小於50%,而隨餐胰島素劑量會大於50%。在第三個孕期末期,胰島素的總量會下降。目前所有可使用的胰島素都不會穿越過胎盤。
 
  產後照護
 
  產後照護應該包括心靈社會評估以及自我照護的支持。
 
  泌乳
 
  在考慮到哺乳對於嬰兒的營養以及免疫的好處,所有女性包括原本已有糖尿病者,應該被鼓勵哺乳。哺乳對於母親和小孩的長期代謝都會有好處。
 
  妊娠糖尿病
 
  開始監控
 
  妊娠糖尿病在產後應該評估是否仍存在糖尿病或是糖尿病前期。建議在產後4到12周進行75克口服葡萄糖測試,標準是使用一般非懷孕的診斷標準。
 
  產後追蹤
 
  在產後4到12週,因為紅血球生成速度仍然增加,所以醣化血色素仍然持續降低,不適合作為糖尿病和糖尿病前期的診斷,這時候口服葡萄糖測試的準確性仍然較佳。生值年齡的女性伴隨糖尿病前期時,有可能在下一胎發展成糖尿病,因此需要做產前評估。妊娠糖尿病會增加母親在未來15到25年的第二型糖尿病風險50到70%,因此即使4到12週的口服葡萄糖測試正常,仍應該每1到3年評估是否糖尿病。評估的頻率應該根據家族史,懷孕前BMI,懷孕中是否使用口服藥物或是胰島素等,來決定評估的頻率。而評估的方式可以平常診斷糖尿病的條件即可,包括空腹血糖,醣化血色素或是正常非懷孕的75克葡萄糖測試。
 
  妊娠糖尿病與第二型糖尿病關聯
 
  雖然妊娠糖尿病與第二型糖尿病息息相關,但是孕婦本身的狀況也會影響。前瞻性護理健康研究發現,使用健康飲食的妊娠糖尿病婦女,糖尿病風險減少。懷孕間的體重增加或是產後體重增加,都會增加懷孕的不良預後以及日後惡化到糖尿病的風險。
 
  使用Metformin或是積極生活習慣介入可以預防或是延緩曾經有妊娠糖尿病的孕婦在糖尿病前期進展到糖尿病的過程。每5到6個女性有妊娠糖尿病病史加上糖尿病前期,使用積極介入可以在3年期中,預防一名女性預防變成糖尿病。在妊娠糖尿病病史加上糖尿病前期,分別使用生活習慣調整和metformin,可以在10年內降低35%和40%變成糖尿病的風險。
 
  已存在第一型和第二型糖尿病
 
  胰島素敏感性在產後會快速增加,並在之後的一到兩週回到懷孕前狀況。因此使用胰島素的女性,應該特別注意低血糖風險,特別又是在哺乳,不規律睡眠以及飲食狀況之下。
 
  避孕
 
  大部分的懷孕是無計劃的懷孕。但是在原本有糖尿病的女性,血糖沒有達標下的無計劃懷孕,有可能傷及胎兒發育。因此,所有育齡的糖尿病女生,在每次門診應該有家庭計劃的評估。同時,他們如同一般沒有糖尿病的孕婦依樣,應有一樣的避孕選項。
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